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Text File  |  1991-04-22  |  858b  |  20 lines

  1. #3800
  2. @001 State the name of the insureds: 
  3. @002 State the name of the insurance company:
  4. @003 State the policy number:
  5. @004 State the date that the policy commenced:
  6. @005 State the date of expiration of the policy:
  7. @400 State the model year of the car:
  8. @401 State the make of the car:
  9. @402 State the type of body of the car:
  10. @406 State the Vehicle ID number:
  11. @404 Enter the state of registration and license number:
  12. @405 State the reason for damage to car or loss:
  13. @408 Please state the date of loss: 
  14. @409 Please enter the time of loss:
  15. @410 Please state whether the loss was am or pm:
  16. @411 Explain why loss occured briefly:
  17. @412 Please state any liens or encumbrances on vehicle:
  18. @413 State if other insurance on car or "none" 
  19. @414 State reason for use of the car at time of loss:
  20. @415 State any non-covered reason for loss or "none"